Assegurança de moto

SOL·LICITUD PRESSUPOST ASSEG. MOTO
Dades del vehicle
Matrícula*
Marca*
Model*
Versió*
Combustible*
Tipus de garatge*
Dades de qualsevol assegurança del contractant
Asseguradora actual*
Darrers 5 dígits pòlissa actual*
Preu anual que estàs pagant actualment
Assegurança en la que estàs interessat
Tipus de cobertura*
- Tercers amb grua
- Tercers amb grua, robo i incendi
- Tot risc amb franquícia
- Tot risc sense franquícia
Data en la que voldries que entrés en vigor*
Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
Dades del contractant
Nom i cognoms*
NIF / NIE*
Telèfon*
Email*
Data naixement*
Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
Data carnet de conduir*
Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
Codi postal residència*
Conductor habitual
Emplenar només si és diferent al contractant o hi ha un menor de 25 anys que de forma habitual o ocasional condueix el cotxe
Nom i cognom
NIF / NIE
Data naixement
Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
Data carnet de conduir
Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
Propietari
Emplenar només si és diferent al contractant
Nom i cognom
NIF / NIE
Data naixement
Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
Data carnet de conduir
Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA
Acord amb la política de privacitat
*
Estic d'acord amb els termes i condicions de privacitat de la web, disponibles a https://rojasiassociats.com/privacy-policy/

SOL·LICITUD PRESSUPOST ASSEG. MOTO